Jalan ja nilkan kliininen tutkiminen | Fysioterapia-konsultit FTK Oy Helsinki

Jalan ja nilkan kliininen tutkiminen, TULE- ongelmien luokittelu ja fysioterapia

USKOMUKSIA JALAN JA NILKAN FYSIOTERAPIASTA

Jalan alueen ongelmia pidetään yleisinä. Usein väitetään, että jopa 80 % väestöstä ilmenisi jalkaongelmia. Ongelman yleisyyttä käytetään perusteena erilaisten hoitojen kuten tukipohjallisten tarpeellisuudelle. Ikään kuin kaikkien jalkaongelmat johtuisivat samasta syystä. Ylipronaatiota pidetään syynä erilaisten kiputilojen synnylle ja samalla ilmiöllä selitetään oireiden pitkittyminen. Ylipronaatioksi ymmärretään kaikki liike, joka tapahtuu jalassa kiertymisenä sisäänpäin. Silloin jalan sisäänkiertymisen eli ylipronaation estäminen poistaa ongelman ja oireet. Kun tähän ajatteluun yhdistetään vielä uskomus siitä, että jalan aluetta ei voi harjoittaa jää ainoaksi vaihtoehdoksi passiivinen tuki eli tukipohjallinen. Tukipohjallisen puolestaan kerrotaan korjaavan jalan asentoa ja aktivoivan jalan lihaksia kun se on oikein tehty. Samalla logiikalla ergonomisella istuimella kaikki istuisivat optimaalisessa asennossa keskivartalon stabiloivat lihakset aktiivisina. Vaikka alkuteksti on sarkastinen kärjistys, kaikkea tätä tapahtuu ja tehdään fysioterapian nimissä. Potilaan ongelman selittäminen yksittäisellä löydöksellä ja hoidon kohdentaminen löydökseen lähentelee puoskarointia eikä vastaa ammatillisesti vastuullista toimintaa.

Jalan alueen ongelmien esiintyvyyttä Euroopassa tutkittiin Achilles projektissa. Tutkimus toteutettiin 16 Euroopan maassa. Potilaat valittiin yleislääkäreiden ja ihotautilääkäreiden vastaanottopotilaista. Potilailta pyydettiin suostumus jalkojen tutkimiseen riippumatta alkuperäisestä diagnoosista. Tutkimuksen ensimmäiseen vaiheeseen osallistui 70 497 potilasta. Näistä potilaista, 57.0 % ilmeni vähintään yksi jalan alueen sairaus. Ortopedisia ongelmia ilmeni 20.4 % ja metatarsaalien alueen kovettumia 11.6 % potilaista. Muita sairauksia olivat mm. sienet, hiivat ja syylät. (1)
Nilkan nivelsidevammat ovat yleisiä. Niiden esiintyvyydeksi on arvioitu 1vamma/10 000 ihmistä päivässä. Skandinaviassa sairaalan ensiapupoliklinikoilla tutkituista potilasta 10 % on nilkan inversiovamma. (2) Pettämisen tunne ja nilkan rajoittunut liikkuvuus ovat tyypillisimpiä pitkittyneitä oireita nyrjähdysvamman jälkeen. Oireita aiheuttavaa mekanismia ei tunneta tarkkaan. (3)
Kliinisen kokemuksen perusteella jalan ja nilkan alueen pitkittyneiden tuki- ja liikuntaelin ongelmien taustalla on useita mekanismeja. Spesifit syyt potilaan kivulle ovat tunnistettavissa pääsääntöisesti oireen historian ja alkumekanismin sekä rakenteellisten löydösten perusteella. Näyttäisi kuitenkin siltä, että pitkittyneissä kiputiloissa useimpien potilaiden ongelmaa ei voida selittää pelkästään kudos- tai rakenneperäisillä löydöksillä. Silloin oireiden taustalla vaikuttavien mekanismien tunnistaminen ja huomioon ottaminen potilaan hoidossa on ratkaisevan tärkeää. Muutoin potilaat jäävät hoidolliseen tyhjiöön tai ajautuvat kokeilemaan erilaisia oireisiin kohdistuvia hoitomuotoja.

MEKANISMEIHIN PERUSTUVA ONGELMIEN LUOKITTELU

Alaselän kiputiloista jopa 85 % jää vaille spesifiä patoanatomista diagnoosia. Perinteisesti tämä joukko on luokiteltu epäspesifeiksi alaselkäkivuiksi. Usein epäspesifit alaselkäkivut ilmenevät toistuvissa jaksoissa tai ovat kroonisia eli oireiden kesto on jatkunut huomattavasti yli kudosten normaalin paranemisajan. Epäspesifejä alaselkäkipuja on yritetty hoitaa erilaisilla menetelmillä, joiden vaikuttavuutta on verrattu keskenään. Tulokset ovat olleet huonoja tai korkeintaan tyydyttäviä. Toisin sanoen ei ole olemassa yhtä menetelmää, jolla voisi hoitaa kaikkia epäspesifejä kroonisia alaselkäkipuja. Se kuulostaa itsestäänselvyydeltä, mutta sitä on kuitenkin yritetty sekä kliinisesti että tutkimuksellisesti todistaa vuosikausia.

Epäspesifien alaselkäkipujen erilaiset luokittelut ja hoidon määrittäminen yhdestä dimensiosta tarkasteltuna ovat osoittaneet toimimattomuutensa. Tämä on synnyttänyt tarpeen luokitella epäspesifit alaselkäkivut homogeenisiin alaryhmiin, jotta kullekin alaryhmälle voitaisiin suunnitella ja toteuttaa tarkoituksenmukainen ja vaikuttava hoitointerventio. Alaselkäkipu on yleisesti tunnistettu ja hyväksytty multi-dimensionaaliseksi ongelmaksi. Sen vuoksi alaselän kiputilojen luokitusjärjestelmän tulee ottaa huomioon bio-psyko-sosiaaliset dimensiot. Jotta luokitusjärjestelmä olisi kliinisesti käyttökelpoinen, sen tulee tunnistaa ne mekanismit, jotka aiheuttavat ja ylläpitävät oireilua, mikä mahdollistaa intervention oikean kohdentamisen. (4)

Toistaiseksi ei vallitse minkäänlaista yhteisymmärrystä siitä, mitä luokitusjärjestelmää olisi suositeltavaa käyttää alaselkäkipupotilaiden ongelmien tunnistamisessa, kuntoutuksen suunnittelussa ja kuntoutuksessa. Vielä vähemmän on tarjolla luokitusjärjestelmiä, joiden pääperiaatteet olisivat sovellettavissa muille tuki- ja liikuntaelimistön alueille. Alaselkäkipu on yleisyytensä vuoksi ja sen aiheuttamien kustannusten valossa yhteiskunnallisesti ehkä merkittävin tuki- ja liikuntaelinsairaus. Ammatillisesti tarkasteltuna mikä tahansa muu kehon alue ansaitsee saman huomion ja tarvitsee luokitusjärjestelmän, joka ottaa huomioon tuki- ja liikuntaelinongelmille tyypillisen multi-dimensionaalisuuden. Tuki- ja liikuntaelinongelmien luokittelu ja kuntoutuksen määrittäminen yhdestä dimensiosta ei vastaa potilaiden tarpeisiin millään kehon alueella.

Peter O’Sullivanin kroonisten alaselkäkipujen luokitusjärjestelmä on eri tutkimuksissa osoittanut toimivuutensa. Luokittelun luotettavuus eri tutkijoiden välillä on osoittautunut hyväksi. Syvällinen perehtyneisyys luokitusjärjestelmään luonnollisesti lisäsi luotettavuutta. (5) Lisäksi luokitteluun perustuvan hoitointervention tehokkuus on osoittautunut hyväksi (6). Tänä vuonna julkaistaan RCT-tutkimus, jossa luokitteluun perustuvan hoidon tehokkuutta on tutkittu suuremmalla kohderyhmällä. Alustavat tulokset ovat erittäin lupaavia.
Myös muilla tuki- ja liikuntaelimistön alueilla tarvitaan ongelmien luokittelua uudesta näkökulmasta. Edelleen monissa fysioterapeuttisissa luokitteluissa lähtökohtana ovat rakenneperäiset diagnoosit tai yksinkertainen ”signs and symptoms” logiikka. Pitkittyneissä tuki- ja liikuntaelimistön kiputiloissa pelkän rakenneperäisen diagnoosin tai oireprovokaation perusteella määritetty kuntoutus on usein hyödytöntä, koska oireilua ylläpitävät mekanismit jäävät huomioimatta.
O’Sullivan kirjoittaa alkuperäisessä alaselkäkipujen luokittelua käsittelevässä artikkelissaan, että samaa luokitusjärjestelmää voidaan soveltaa tuki- ja liikuntaelimistön kaikille alueille (4). Julkaistua materiaalia on toistaiseksi lantion alueelta (7).
Luokitusjärjestelmän pääperiaatteiden ja ongelmien luokittelun logiikan ymmärtäminen mahdollistavat sen soveltamisen kullekin kehon alueelle. Lisäksi tarvitaan kyseisen kehon alueen toiminnallisen logiikan ja kuormituksellisten vaatimusten ymmärtämistä.

Kaikki tuki- ja liikuntaelinperäiset kiputilat johtavat motorisen kontrollin muutoksiin ja erilaisiin liikkeen häiriöihin. Häiriöiden olemassa olo ei kuitenkaan tarkoita sitä, että ne olisivat oireilua aiheuttavia tekijöitä tai että niiden korjaaminen johtaisi ongelman ratkeamiseen. (8)

Sekä spesifit että epäspesifit tuki- ja liikuntaelinperäiset kiputilat tarvitsevat jatkoluokittelua fysioterapian näkökulmasta. Silloinkin kun kiputilalle on selkeä diagnosoitava rakenteellinen aiheuttaja motorinen vaste/reaktio voi olla erilainen. Vaste voi olla adaptiivinen tai mal-adaptiivinen. Motorinen vasteen ollessa adaptiivinen eli sopeutumista edistävä yritykset korjata poikkeavaa liikemallia, johtavat oireiden pahenemiseen. Sen sijaan motorisen vasteen ollessa mal-adaptiivinen eli sopeutumista haittaava toiminnan ohjaaminen on perusteltua. Psykososiaalisten tekijöiden ja keskushermostoperäisten kipumekanismien yhdistyessä spesifiin diagnoosiin ja niiden ollessa dominoivia sekä lääketieteellisen että fysioterapeuttisen intervention ennuste yksin toteutettuna on huono. Tällöin kognitiivis-behavioraalisen lähestymistavan yhdistäminen muuhun interventioon on perusteltua.

O’Sullivanin luokittelussa alaselän kiputilat ja niihin liittyvät motoriset reaktiot voidaan jakaa kolmeen selkeästi toisistaan erottuvaan alaryhmään. Ensimmäisessä alaryhmässä motorinen reaktio on sekundaarinen ja adaptiivinen vallitsevalle voimakasta kipua ja toimintakyvyn rajoittuneisuutta aiheuttavalle patologiselle prosessille. Alaselän alueella tämänkaltaisia aiheuttajia voivat olla tulehdukselliset kipuoireyhtymät, neuropaattinen kipu ja vakavat rakenteelliset patologiat. Patologisen prosessin paranemisen myötä myös liikeperäiset löydökset normalisoituvat. Joissain tapauksissa fysioterapeuttisella interventiolla, yhdistettynä lääketieteelliseen hoitoon, voidaan tukea paranemista. Kuitenkin muistaen, että ongelman syyt ovat ei-mekaaniset.

Toisessa alaryhmässä motoriset reaktiot ovat sekundaareja dominoiville psykososiaalisille tekijöille. On muistettava, että psykososiaaliset tekijät liittyvät kaikkiin pitkittyneisiin ja toimintakykyä rajoittaviin tuki- ja liikuntaelinperäisiin kiputiloihin. Kuitenkin vain pienellä joukolla tekijät muodostuvat dominoiviksi. Näiden potilaiden kokema toimintakyvyn rajoittuneisuuden aste on korkea, kivun sentraalinen prosessointi on muuttunut, usko kivun lievenemiseen on heikentynyt ja liikekäyttäytyminen on muuttunut mal-adaptiiviseksi. Samanaikaisesti ongelmalle ei ole orgaanista syytä eikä oireiden provosoitumiselle ja helpottumiselle ole tunnistettavissa johdonmukaista liike- tai kuormitusperäistä mallia. Potilasta ei pidä luokitella kuuluvaksi tähän ryhmään ilman kliinisen psykologin tai psykiatrin konsultaatiota. Näiden potilaiden hoito edellyttää moniammatillista lähestymistapaa, missä painotus on kognitiivis-behavioraalisella terapialla.

Kolmantena ja todennäköisesti suurimpana alaryhmänä ovat mal-adaptiiviset motoriset reaktiot, minkä seurauksena kudoksiin kohdistuu kroonisesti epänormaali kuormitus, mikä johtaa kivun ja ahdistuneisuuden jatkumiseen. Tähän alaryhmään kuuluvat liikkeen kontrollin häiriöt ja liikehäiriöt. Liikkeen kontrollin häiriötiloissa kontrolli on heikentynyt oireilua aiheuttavassa liikesuunnassa. Samassa liikesuunnassa ei ilmene liikerajoitusta. Liikkeen kontrollin häiriötiloissa on tyypillistä, että potilaat ovat omaksuneet juuri kipua aiheuttavat asento- ja liikemallit (provokatiivinen käyttäytyminen). Potilaat eivät kuitenkaan tiedosta käyttävänsä jatkuvasti provokatiivisia asento- ja liikemalleja. Usein he kertovat välttävänsä aktiviteetteja, joihin liittyy intensiivisempää kuormittumista kivuliaaseen liikesuuntaan. Potilaat kokevat usein myös liikkeeseen liittyvää pelkoa. Näiden potilaiden hoitointerventiona on kognitiivis-behavioraalinen motorisen oppimisen ohjelma.

Liikehäiriöissä normaali fysiologinen (aktiivinen ja passiivinen) liike on rajoittunut kivun kokemuksen vuoksi. Potilaat ovat hyvin tietoisia kivusta ja liikesuunnasta tai -suunnista, joissa kipua ilmenee. Potilaat pelkäävät kivuliasta liikesuuntaa ja ovat haluttomia tekemään provokatiivisia liikkeitä (välttävä käyttäytyminen). Potilaiden liikkeen pelko näyttäisi kehittyvän akuutista voimakkaasta kipukokemuksesta, johon liittyy tulkinta kivun haitallisuudesta. Yliherkkyys kivulle, virheelliset uskomukset ja kognitiiviset käyttäytymismallit johtavat kivun sentralisoitumiseen ja motorisen suojarefleksin vahvistumiseen. Näiden potilaiden hoitointerventio kohdennetaan dominoiviin fyysisiin ja niihin liittyviin kognitiivisiin tekijöihin. Kummassakin liikeperäisessä häiriötilassa fyysiset tekijät ovat primäärejä, mutta sekundaaristen kognitiivisten tekijöiden vaikutus ja huomioiminen on tärkeää. (4)

LUOKITTELUN SOVELTAMINEN JALAN JA NILKAN ALUEELLE

Koko luokittelun ideana on tunnistaa oireilua aiheuttavat mekanismit. Liikeperäisen luokittelun tarkoituksena on tunnistaa aiheuttaako liikekäyttäytyminen oireilun. Luokittelun soveltaminen jalkaan ja nilkkaan edellyttää alueelle ominaisten liike- ja kuormitusmallien tunnistamista. Kivun psykologiaan liittyvät prosessit sen sijaan ovat samat kehon alueesta riippumatta. Luokittelussa pitää huomioida miten ihminen havainnoi kipua, minkä merkityksen hän antaa kivulle, miten hän suunnittelee selviytyvänsä kivusta ja miten se vaikuttaa hänen käyttäytymiseensä (9). Lisäksi on huomioitava ne psykologiset tekijät, jotka johtavat välttävään käyttäytymiseen (10). ”Epäspesifeissä” kiputiloissa luokittelu perustuu kognitiivisen käyttäytymisen ja liikekäyttäytymisen välisen korrelaation ymmärtämiseen.

JALAN JA NILKAN KLIININEN TUTKIMINEN

Yleisesti tutkiminen voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen: haastattelu, fyysisen tutkimisen suunnittelu ja fyysinen tutkiminen. Tutkiminen alkaa potilaan haastattelulla, mutta samalla se aloittaa potilaan koko intervention. Kyky saada potilas kertomaan avoimesti omasta ongelmastaan on taito itsessään. Se on mahdollisuus kutsua potilas heti alusta lähtien intervention pääroolin tekijäksi. Haastattelussa haluamme kerätä tietoa siitä, miten potilas kokee oman ongelmansa subjektiivisesti ja toisaalta tarvitsemme yksityiskohtaista tietoa, joka on olennaista fysioterapian viitekehyksessä. Molemmat näkökulmat ovat tärkeitä, jotta voimme suunnitella ja toteuttaa olennaisen tutkimisen ja kuntoutusintervention. Kommunikaatiotaidot ovat ratkaisevan tärkeässä roolissa, jotta saamme molemmat näkökulmat esille. Haastattelun alussa kysymysten pitää olla riittävän avoimia, jotta potilas voi kertoa oman tarinansa. Reflektiivisellä kysymyksenasettelulla voidaan tarkentaa potilaalta saatua informaatiota ja samalla kartoittaa potilaan tapaa suhtautua ja käsitellä ongelmaansa. Lisäkysymyksillä täydennetään haastattelun tiedot puuttuvilta osin. Haastattelun löydökset pitää olla uudelleen arvioitavissa, mikä asettaa sekä kysymyksille että kirjaamiselle omat vaatimukset. Haastattelun jälkeen luodaan työhypoteesi tutkimisen suunnittelemiseksi ja toteuttamiseksi.

Työhypoteesi pitää sisällään sekä kliiniset että teoreettiset hypoteesit. Kliiniset hypoteesit muodostetaan potilaan subjektiivisen kokemuksen eli konkreettisen tiedon pohjalta: minkälainen oire potilaalla on ja miten se häntä haittaa ja rajoittaa, onko oire liikkeeseen ja/tai aktiviteetteihin liittyvä, mikä pahentaa ja helpottaa potilaan oireilua, miten potilas käyttäytyy suhteessa oireeseensa, koska ja miten oireilu on alkanut ja miten potilas on aiemmin yrittänyt vaikuttaa ongelmaan. Teoreettiset hypoteesit ovat abstrakteja ja spekulatiivisia, mutta ne ovat kliinisen päättelyn kulmakiviä. Teoreettisia hypoteeseja ovat: onko potilaan oire tuki- ja liikuntaelinperäinen, mikä on oireen ja/tai häiriön alkuperä, mikä on oiremekanismi, missä vaiheessa paraneminen on suhteessa kudosten patologiseen prosessiin, mitkä voivat olla oireilua aiheuttavia tai sille altistavia tekijöitä ja onko fysioterapeuttiselle tutkimiselle ja/tai interventiolle kontraindikaatioita. Tutkimisen suunnittelussa pitää ottaa huomioon kaikki olennainen haastattelussa kertynyt informaatio, jotta kliinisen päättelyn prosessi jatkuu johdonmukaisena ja loogisena. (11, 12)

Kliinisen kokemuksen perusteella useimmat virheet tapahtuvat tässä vaiheessa. Terapeutit kyllä kysyvät olennaiset kysymykset ja saavat niihin vastaukset, mutta jostain syystä jättävät huomioimatta olennaisia asioita potilaan kertomuksesta ja sen sijaan alkavat keskittyä pelkästään yksittäisiin löydöksiin tai teoreettisiin hypoteeseihin. Tällöin potilaan käyttäytyminen ja sitä ohjaavat kognitiiviset ja affektiiviset tekijät jäävät huomioimatta. Seuraavassa vaiheessa ollaan jo tekemässä provokaatiotestejä jonkin kudoksen osalta. Jos kudos vielä sattuu olemaan mekanosensitisoitunut, aletaan sitä hoitaa jollain metodilla. Näin hoito kohdistuu kudokseen, mutta potilas ja hänen ongelmansa on unohtunut. Tästä päädytään usein tilanteeseen, jossa kudos ei enää oireile, mutta potilas kokee edelleen olevansa rajoittunut ja oireileva.

Fyysisen tutkimisen suunnittelu

Fyysisen tutkimisen suunnittelussa reflektoidaan takaisin haastattelulöydöksiin. Käymällä läpi olennaiset löydökset luodaan käsitys potilaan oireen kuvasta ja ongelman luonteesta. Suunnittelun tarkoituksena on päättää, minkälainen tutkiminen on olennainen ja tarkoituksenmukainen kyseisen potilaan kannalta. Kliinisen päättelyn malleja voidaan käyttää laajana kehyksenä tutkimisen suunnittelulle. Deduktiivisessa päättelyssä pääpaino on erotusdiagnostiikalla ja epäolennaisten vaihtoehtojen poissulkemisella. Kliinisen profiilin tunnistamisessa tutkimisella varmistetaan ilmeiset löydökset ja suljetaan pois kontraindikaatiot. Haastattelun löydösten ollessa hyvin epätyypilliset tai epäjohdonmukaiset, voidaan tutkimisen suunnittelun apuvälineenä käyttää ns. lateraalista ajattelua. Silloin tutkimisessa etsitään jotain epätavanomaista liikeperäistä korrelaatiota potilaan oireisiin. Kun laaja kehys on päätetty, voidaan suunnitella tutkimisen rakenne. Tutkimisen rakenne määräytyy työhypoteesin perusteella.

Tutkimisen pitää vastata niihin hypoteeseihin, jotka haastattelun perusteella on luotu. Siksi tarvitsemme aina joukon erilaisia testejä. Hoitopäätökset eivät koskaan saa perustua yksittäisen testin löydökselle. Potilaan oirealue on ensisijainen alue, joka tutkitaan. Sen lisäksi pitää ottaa huomioon ne kehon alueet, jotka voivat olennaisesti vaikuttaa oireilevan alueen toimintaan. Liiketesteissä huomioidaan standardoidut aktiiviset ja passiiviset liiketestit, mutta myös toiminnalliset testit, jotka kuvaavat potilaan tapaa käyttää kehoaan. Standardoidut liiketestit on hyvä toistaa potilaan ongelman kannalta olennaisessa alkuasennossa. Oiremekanismin huomioiminen on tärkeää. Tietyissä oiremekanismeissa emme kykene provosoimaan potilaan oiretta tutkimistilanteessa. Silloin oireeseen verrattavat löydökset ovat olennaisimpia löydöksiä. Tutkimistilanteessa huomioidaan potilaan liikekäyttäytyminen ja reagointi liikeperäisiin tuntemuksiin. Tutkimisen intensiteetti määräytyy potilaan oireen ärtyvyydellä. Varovaisuutta edellyttävät tekijät tai vasta-aiheet kartoitetaan erityistesteillä. Kun tutkimisen suunnittelun ja tutkimisen rakenne on ollut johdonmukainen, sitä on helppo reflektoida, jos potilaan kuntoutus ei edisty toivotulla tavalla. (11, 12)

Jalan ja nilkan alueen fyysinen tutkiminen

Jalan ja nilkan alueen fyysinen tutkiminen voidaan jakaa kuuteen vaiheeseen. Ensin havainnoidaan mahdolliset patologiseen prosessiin viittaavat löydökset, jotka ensivaiheessa varmennetaan palpaatiolla. Tarvittaessa löydökset varmennetaan lääketieteellisillä kuvantamismenetelmillä. Jalan staattinen havainnointi tehdään aina kahdessa eri vaiheessa. Ensimmäinen vaihe on jalan havainnointi kuormittamattomassa tilassa. Tämä tutkimisen vaihe tehdään aina subtalaari-nivel keskiasennossa, jalan rakenteellisen keskiasennon vakioimiseksi (13). Tässä asennossa mitataan jalan rakenteellinen asento, holvikaarien rakenteen suhde toisiinsa ja kuormituspoikkeamista kertovat löydökset kuten ihon kovettumat.

Havainnoinnin toinen vaihe tehdään kuormitettuna eli seisoma-asennossa. Seistessä tutkitaan jalan asento uudelleen ja kontaktialueet suhteessa alustaan. Havainnoinnin jälkeen terapeutin tulisi tietää korreloiko jalan kuormitusasento rakenteellisen keskiasennon kanssa. Mikäli jalan kuormitusasento on poikkeava, pitää terapeutin tietää johtuuko se jalan rakenteesta tai toiminnasta. (14)
Aktiviteettitesteillä kartoitetaan potilaan tapaa kuormittaa jalkojaan hänelle tyypillisten liikkeiden aikana. Silloin kun potilaalla on spesifi oireen aiheuttaja kivun väistäminen ja poikkeava liikemalli ovat normaalia sopeutumista tilanteeseen. Epäspesifeissä kiputiloissa kiinnitetään huomiota monotonisiin liike- ja kuormitusmalleihin ja välttävään liikekäyttäytymiseen.

Kävelyn kliinisen analysoinnin näkökulma vaihtelee tilanteen mukaan. Kävelyä voidaan havainnoida potilaan liikekäyttäytymisen arvioimiseksi, liikkeen poikkeaman ja oireen välisen korrelaation arvioimiseksi ja kävelyn analysoimiseksi biomekaanisesti. Näkökulma määräytyy potilaan ongelman ja tavoitteiden mukaan. Kävelyn kliininen analysointi antaa tutkimiselle ajallisen dimension. Kävelyn liikerytmi paljastaa missä ja miten liikepoikkeamien aiheuttamat kompensaatiot tapahtuvat.

Jalan ja nilkan aktiiviset liikkeet tutkitaan aina sekä kehon painolla kuormitettuna että ilman kehon kuormaa. Liikkeistä arvioidaan liikelaajuus, liikkeen laatu ja oirevaste. Passiivisella liiketestauksella varmennetaan ja tarkennetaan liikeperäiset löydökset. Havainnoinnin, aktiviteettitestien ja liiketestauksen jälkeen tehdään liikeperäinen ongelman luokittelu. Jalan ja nilkan alueella on tunnistettavissa selkeät liikkeen häiriön mallit, jotka liittyvät jalan kuormittumisen suuntiin. Mallien vakioimiseksi tarvitaan vielä laboratorio-tutkimuksia. Provokaatiotesteillä pyritään selvittämään oireen alkuperä ja tehdään erotusdiagnoosi eri kudosten välillä. (11, 12)

JALAN JA NILKAN ALUEEN FYSIOTERAPIA

Fysioterapeuttiseen interventioon päädytään johdonmukaisen tutkimisen, kliinisen päättelyn ja ongelman luokittelun kautta. Hoidon ei siis pitäisi olla jotain mikä päätetään vaan siihen päädytään. Spesifeissä kiputiloissa fysioterapian tarkoituksena on tukea kehon normaalia paranemismekanismia, luoda optimaalinen paranemisen ympäristö ja estää mal-adaptiivisen käyttäytymisen syntyminen. Kontrollihäiriöissä tavoitteena on monotonisen mal-adaptiivisen liikekäyttäytymisen muuttaminen ensisijaisesti harjoitteiden avulla. Harjoitteiden tulee kohdistua potilaan yksilölliseen liikeperäiseen ongelmaan ja tukea mal-adaptiivisten kognitiivisten käsitysten muutosta. Liikehäiriöissä tavoitteena on normaalin fysiologisen liikkuvuuden palautuminen ja yliherkistyneen suojarefleksin häviäminen. Liikeintervention pitää tukea välttävää käyttäytymismallia.

LÄHTEET

1. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D., Haneke E., Hay R., Katsambas A., Roseeuw D., van de Kerkhof P., van Aeist R., Marynissen G. (2003) High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project. Mycoses, Vol. 46
2. Renström P.A.F.H., Konradsen L. (1997) Scientific basis for the treatment of ankle ligament injuries. Bailliere’s Clinical Orthopaedics – Soft Tissue Injuries in Sport, Vol. 2. No. 1
3. Kannus P., Renström P.A.F.H. (1991) Treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. The Journal of Bone and Joint Surgery, Vol. 73-A, NO. 2
4. O’Sullivan P. (2005) Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: Maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy, Vol. 10, No. 4
5. Dankaerts W., O’Sullivan P.B., Straker L.M., Burnett A.F., Skouen J.S. (2006) The inter-examiner reliability of a classification method for non-spesific chronic low back pain patients with motor control impairment. Manual Therapy, Vol. 11, No. 1
6. Dankaerts W., O’Sullivan P.B., Burnett A.F., Straker L.M. (2007) The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment – A case report. Manual Therapy, Vol. 12, No. 2
7. O’Sullivan P.B., Beales D.J. (2007) Diagnosis and classification of pelvic girdle pain disorders – Part 1: A mechanism based approach within a biopsychosocial framework. Manual Therapy, Vol. 12, No. 2
8. Elvey R.L., O’Sullivan P.B. (2004) A contemporary approach to manual therapy. Grieve’s MMT The Vertebral Column. Third edition
9. Linton S.J. (2002) Why does chronic pain develop? A behavioral approach. New Avenues for the Prevention of Chronic Musculoskeletal Pain and Disability. Pain Research and Clinical Management Vol. 12
10. Vlaeyen J.W.S., Linton S.J. (2002) Pain-related fear and its consequences in chronic musculoskeletal pain. New Avenues for the Prevention of Chronic Musculoskeletal Pain and Disability. Pain Research and Clinical Management Vol. 12
11. Hengeveld E., Banks K. (2005) Maitland’s Peripheral Manipulation. Fourth edition
12. Maitland G., Hengeveld E., Banks K., English K. (2005) Maitland’s Vertebral Manipulation. Seventh edition
13. Elveru R.A., Rothstein J.M., Lamb R.L., Riddle D.L. (1988) Methods for Taking Subtalar Joint Measurements – A clinical report. Physical Therapy, Vol. 68, No. 5
14. Lang L.M.G., Wernick V.J. (1997) Static biomechanical evaluation of the foot and lower limb: the podiatrist’s perspective. Manual Therapy, Vol. 2, No. 2