Nivelreuma ja jalat | Fysioterapia-konsultit FTK Oy Helsinki

Nivelreuma ja jalat

Nivelreuma on tuntemattomasta syystä alkava koko elimistön tulehdustauti, jossa tyypillisin patologinen tapahtuma on krooninen nivelkalvon tulehdus. Tulehduksen aktiivisuus vaihtelee, mutta usein se kestää vuosia tai vuosikymmeniä ja voi johtaa lopulta nivelten tuhoutumiseen, virheasentoihin ja toiminnanvajauksiin. Se voi aiheuttaa myös nivelten ulkopuolisia vaurioita kuten reumakyhmyjä, vaskuliitteja eli verisuonitulehduksia, neuropatiaa eli hermotauteja sekä limakalvojen kuivumista. Koska nivelreuman etiologiaa ei tunneta, ei sille ole voitu kehittää parantavaa tai ennaltaehkäisevää hoitoa. Hoidon tavoitteena on parantaa tulehdusta, ylläpitää ja parantaa nivelten toimintakykyä vähentämällä kipua ja turvotusta, ehkäistä kudosten tuhoutumista, ylläpitää liikkuvuutta ja lihasvoimaa, ennaltaehkäistä virheasentojen muodostumista ja välttää liitännäissairauksia. Nivelreuman hoidossa ensimmäinen periaate on kokonaisvaltainen hoito ja hoidon tavoitteena on aina oireettomuus. (1, 2)

Nivelten tulehdukset johtavat tukirakenteiden (nivelkapseleiden, -siteiden, jänteiden ja lihasten) heikkenemiseen. Nivelistä tulee kipeitä ja yliliikkuvia, ja muutokset saattavat johtaa nivelten osittaiseen tai täydelliseen sijoiltaan menoon. Kivuista johtuva nivelten käyttämättömyys aiheuttaa lihasten epätasapainoa, joka vaikuttaa myös jalan ryhtiin ja nivelten asentoihin. Sairauden edetessä luihin ja niveliin kehittyy erosiivisiä muutoksia, ja lopulta nivel saattaa jäykistyä. Sairauden aiheuttamien muutosten lisäksi virheasentojen kehittymiseen vaikuttavat myös rakenteelliset ja toiminnalliset tekijät kuten jalan malli ja kuormittuminen käveltäessä. Myös kengät ulkoisena tekijänä voivat vaikuttaa virheasentojen syntyyn, mikäli ne eivät tue jalkaa tarpeeksi tai ovat väärän kokoiset. (3)
Jalkojen rakenteelliset muutokset ja niistä aiheutuvat ongelmat ovat sitä yleisempiä, mitä vaikeampi ja pidemmälle edennyt nivelreuma on. Yleisimpiä ongelmia ovat päkiän leviäminen (splay foot), vaivasenluu (hallux abductovalgus eli HAV) ja vasaravarpaat sekä kantaluun kääntyminen ulospäin eli valgus-asentoon (4, 5, 6). Noin kaksi kolmasosaa nivelreumaa sairastavista kärsii jalkakivusta päivittäin. Eniten kipuja koetaan nilkan, päkiän ja varpaiden alueella. (4,6)

Päkiän leviäminen (splay foot) on virheasento, joka on selvästi yhteydessä muihin jalan etuosan virheasentoihin. Nivelreumaa sairastavilla päkiän leviäminen yleistyy sairauden edetessä, ja nivelet vaurioituvat yli 90 %:lla (8). Päkiä alkaa levitä, kun nivelreuman seurauksena nivelten ympärille syntyy turvotusta, niveliin ja nivelkalvoihin tulehduksia sekä jalkapöydänluiden välisten limapussien tulehduksia. Nämä saavat aikaan nivelkapselien sekä ympäröivien nivelsiteiden ja lihasten löystymisen, jolloin jalkapöydänluut siirtyvät kauemmaksi toisistaan. Samanaikaisesti jalkapöydänluiden päät laskeutuvat. Osin tämän sekä vasaravarpaiden muodostumisen takia päkiän rasvapatja siirtyy lähemmäs varpaita, jolloin jalkapöydänluiden päät paljastuvat ja joutuvat suuremman kuormituksen kohteeksi. Sen seurauksena päkiään voi syntyä paksuja kovettumia ja haavaumia. Jalkapöydänluiden erosiiviset muutokset voivat myös johtaa kivuliaiden luupiikkien muodostumiseen. Lihaksilla on vaikutusta päkiän leviämiseen ja muiden jalan etuosan virheasentojen syntyyn. Luuväli- (mm.interossei) ja käämilihasten (mm. lumbricales) heikkous edistää päkiän leviämistä. Nivelreuman aiheuttamien nivelkipujen vuoksi kävely sekä jalkojen nivelten liikuttaminen voi olla mahdotonta, jolloin lihakset heikkenevät entisestään. (5, 3, 9)

Vaivaisenluu (HAV) on yksi nivelreumaa sairastavien yleisimmistä jalan virheasennoista. Se on jalan etuosan virheasento, jossa isovarvas kääntyy tyvinivelestään kohti muita varpaita (abduktioon) ja kiertyy ulospäin. Samalla I jalkapöydänluu siirtyy kohti kehon keskilinjaa (adduktioon) ja kiertyy sisäänpäin. Nivelen ympärillä olevat pehmytkudokset ja iho joutuvat virheasennon vuoksi normaalia suuremman hankauksen kohteeksi, josta voi seurata kivulias limapussin tulehdus eli bursiitti I jalkapöydän luun sisäreunalle. HAV:n muodostumiseen vaikuttavat sekä rakenteelliset että tulehdukselliset tekijät, ja se on läheisessä yhteydessä muihin jalan virheasentoihin. (10)

Vasaravarpaat ovat varpaiden virheasentoja, joissa päkiän MTP-nivelessä (jalkapöydänluiden ja varpaiden luiden välinen nivel) sekä varpaan keskinivelessä tapahtuu koukistuminen. Varpaan kärkinivel voi myös koukistua tai pysyä suorana. Vasaravarpaita on pidetty tavallisina ja luonteenomaisina nivelreuman yhteydessä. Nivelreumaa sairastavilla vasaravarpaat alkavat usein MTP-nivelen synoviitista eli nivelten ja nivelkavojen tulehduksesta. Tulehdusnesteiden kertyminen laajentaa nivelkapseleita, jotka venyttävät niveltä ympäröiviä koukistaja- ja ojentajalihaksia sekä nivelsiteitä. Venyttyneet lihakset vetävät varpaita taaksepäin, mikä johtaa varpaiden koukistumiseen. Nivelreumassa ruston ja luun tuhoutuminen pahentaa virheasentoa ja voi johtaa nivelien jäykistymiseen. Varpaiden päälle nivelten kohdalle kehittyy helposti kipeitä känsiä, jotka syntyvät kenkien ja sukkien hankauksesta. (3, 5)

Kantaluun valgus on jalan takaosan virheasento, jossa kantaluu kääntyy alemmasta nilkkanivelestä (STJ-nivel) ulospäin (eversioon eli valgusasentoon). Kääntymisen aiheuttaa jalan takaosan nivelten synoviitti, rustomuutokset ja luiden eroosio sekä mahdollisesti takimmaisen säärilihaksen (m. tibialis posterior) heikkous tai sen jänteen repeämä. Telaluun ja veneluun välisestä nivelestä tulee epävakaa ja telaluun pää siirtyy jalan sisäsyrjän suuntaan. Se aiheuttaa epävakautta STJ-nivelessä, jolloin kantaluu kääntyy valgus-asentoon ja jalan keski- ja etuosa abduktioon. (9, 11) Nivelreumaa sairastavilla kantaluun valgusta esiintyy etenkin taudin edetessä. Cracchiolon tutkimuksessa alle viisi vuotta sairastaneilla sitä esiintyi 8 %:lla ja yli viisi vuotta sairastaneilla virheasento oli 25 %:lla (11). Virheasento aiheuttaa usein kipua jalan takaosaan, etenkin ulkosyrjälle. Jalan ulkosyrjän kipu on usein yhteydessä jalan etuosan kipuihin (5, 11, 12). Jalan takaosan virheasennot voivat myös johtaa jalan etuosan virheasentojen kehittymiseen (11, 9). Keenan ym:n tutkimuksessa todettiin myös, että kantaluun valgus-asento on yhteydessä polvien valgus-asentoon, pihtipolviin (genu valgum). Tästä johtuen kantaluun asentoa korjaamalla voitaisiin mahdollisesti estää tai ainakin viivyttää polvinivelen asentomuutoksia. Samassa tutkimuksessa ilmeni, että nivelreumaa sairastavien kävelyvauhti oli hidastunut, askelpituus lyhentynyt ja kävelyn keskitukivaiheessa yhdellä jalalla oltava aika lyhentynyt. (12)

Ylempi nilkkanivel (TC-nivel) sairastuu yleensä vasta taudin kroonisessa vaiheessa. Radiologisia muutoksia on havaittavissa noin seitsemän vuoden kuluttua sairastumisesta 10 - 15 %:lla (11, 13).

Nivelreuma ja tukipohjalliset

Koska nivelreuma on etenevä ja niveliä tuhoava sairaus, joka alkaa usein jalan päkiänivelistä, voidaan oikeanlaisella ja riittävän aikaisessa vaiheessa aloitetulla tukipohjallishoidolla estää tai hidastaa jalkojen virheasentojen syntymistä ja poistaa kipua (14). Locken tutkimuksessa (1984) todettiin tukipohjallisten vähentävän kipua ja helpottavan kävelyä nivelreumaa sairastavilla, joilla kantaluu oli valgus-asennossa. Lisäksi kävelynopeus ja yhden jalan tukivaihe lisääntyivät. Tukipohjallisia käytettäessä liikkuminen mahdollistuu, jolloin lihakset eivät heikkene ja alaraajan nivelet säilyttävät paremmin liikelaajuutensa. (15)

Tukipohjalliset voidaan jakaa materiaalien mukaan kolmeen ryhmään: kovat, puolikovat ja pehmeät. Kovia tukipohjallisia käytetään korjaamaan jalkojen asentoa ja toimintaa, kun nivelet ovat vielä liikkuvia. Niillä ehkäistään nivelreumaa sairastavien jalkojen virheasentojen ja kudosvaurioiden syntyä sairauden alkuvaiheessa. Riittävän ajoissa, heti tulehdusoireiden ilmaannuttua aloitettu ja jatkuvasti käytetty tukipohjallishoito voi säästää jalkojen virheasennoilta ja leikkauksilta pohjallisen tukiessa jalkaterän niveliä hyvään asentoon. Mikäli nivelet sairauden edetessä jäykistyvät, tukipohjalliset yhdessä tukevien kenkien kanssa pitävät ne hyvässä asennossa. Tukipohjallishoito on myös tarkoituksenmukaista liittää osaksi alaraajaleikkausten jälkihoitoa (3). Puolikovilla tukipohjallisilla voidaan jakaa kuormitusta ja ehkäistä virheasentojan pahenemista. Pehmeitä tukipohjallisia käytetään, kun halutaan suojata jalkoja ja pehmentää kivuliaita kohtia. Ne ovat mukavia käyttää, kun nivelet ovat jo jäykistyneet ja jalat tarvitsevat tuen lisäksi myös suojaa. Pehmeät materiaalit antavat myös iskunvaimennusta, joka on tärkeää etenkin nivelreumaa sairastaville, joilla jalan rasvapatjat ovat monesti surkastuneet ja siirtyneet pois paikoiltaan. Eri materiaaleja yhdistelemällä saadaan yksilöllisesti toimivat tukipohjalliset. Oleellista nivelreumaa sairastavien tukipohjallishoidossa on tiheä kontrollointi sairauden etenevän luonteen vuoksi. (16)

Tukipohjallisten käytöstä nivelreumaa sairastavilla on tehty ulkomailla paljon tutkimuksia, joiden tulokset ovat vaihtelevia. Sairauden etenemisestä ja aaltoilevasta esiintymistavasta johtuen yksiselitteisiä tuloksia on vaikea saada. Landorf ja Keenan tarkastelivat useiden eri pohjallistutkimusten tuloksia. Tutkimuksessaan he totesivat, että tukipohjallisilla on selvästi positiivinen vaikutus jalkakipuihin ja jalan alueen rakenteellisiin ongelmiin. Esimerkiksi Morarosin ja Hodgen (1993, N=523) tutkimuksessa 83 % tutkituista oli tyytyväisiä tukipohjallisiinsa ja 14 viikon käytön jälkeen 63 %:lla jalkaongelmat olivat poistuneet. Budiman-Mak ym:n tutkimuksessa (1995) tukipohjalliset ehkäisivät tai hidastivat vaivaisenluun kehittymistä nivelreumaa sairastavilla. Thompson ym. tutkivat vuonna 1992 (N=64) tukipohjallisten vaikutusta niveltulehdusta sairastavien jalkakipuihin. Tutkimuksen mukaan tukipohjalliset käytettynä yhdessä tulehduskipulääkkeiden kanssa vähensivät kipuja huomattavasti pidemmäksi aikaa kuin tulehduskipulääkkeet yksinään. (17.) Chalmers ym. tutkivat puolikovien ja pehmeiden erikoisjalkineissa käytettyjen tukipohjallisten ja toisaalta pelkkien erityisjalkineiden vaikutusta nivelrumaa sairastavien (N=24) päkiänivelten kipuun ja nivelpussin tulehdukseen sekä alaraajan toimintaan. Tutkittavat käyttivät jokaista vaihtoehtoa 12 viikkoa kerrallaan, vaihtoehtojen välillä pidettiin kahden viikon tauko. Tulosten mukaan puolikovat tukipohjalliset erikoisjalkineissa käytettyinä helpottivat suuresti kipua. Pehmeillä tukipohjallisilla eikä erityisjalkineilla ollut yksinään vaikutusta kipuun. (18) Rendall ja Batty tutkivat Iso-Britanniassa tukipohjallisten tehokkuutta ja toimivuutta. Tutkimuksen kokonaisotos oli 81 ja vastausprosentti 72 %. Tutkimus osoitti, että 91 % vastanneista koki tukipohjallisista olleen apua ja 17 % kehitystä huonompaan suuntaan. Osa vastanneista oli täyttänyt siis molemmat vaihtoehdot. Tukipohjallisten käyttöä jatkoi edelleen 80 %. Puolet vastaajista, jotka eivät enää käyttäneet tukipohjallisiaan, kertoi syyksi, että oireet olivat helpottuneet. Toinen puoli koki ongelmia tukipohjallisten sopivuudessa ja mukavuudessa tai heille oli tullut sekundaarisia ongelmia pohjallisten myötä. (19)

Suomessa Forsströmin tutkimukseen osallistuneista nivelreumaa sairastavista (N=30) 58 %:lla oli tukipohjalliset ja heistä 79 % käytti niitä. Kivut vähenivät tukipohjallisia käytettäessä jonkin verran tai paljon 84 %:lla. (4.) Dufvan ja Tynnilän tukimuksessa (N=244) tehdasvalmisteisia tai yksilöllisesti valmistettuja tukipohjallisia käytti 45 % tutkituista nivelreumaa sairastavista. Näistä 109:stä 70 % käytti tukipohjallisiaan päivittäin, heistä viidesosa koko ajan. Tukipohjalliset vähensivät kipuja paljon 31 %:lla ja jonkin verran 57 %:lla. Vastanneista 73 % oli tyytyväisiä tukipohjallisiinsa. (7)

LÄHTEET

1. Isomäki, Heikki 2002: Nivelreuma Teoksessa Leirisalo-Repo, Marjatta - Hämäläinen, Martti - Moilanen, Eeva (toim): Reumataudit. 3.painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim.
2. Smyth, Charley J. - Janson, Robert W. 1997: RheumatologiView ot the Rheumatoid Foot. -Clinical Orthopaedics And Releated Research 340. 7-17.
3. Bouysset, Maurice 1998: The Rheumatoid Foot. Teoksessa: Bouysset, Maurice (toim.): Bone and Joint Disorders of the Foot and Ankle: A Rheumatological Approach. Pariisi: Springer. 111-127.
4. Forsström, Rebekka 2000: Nivelreumaa sairastavien jalkojen omahoitotottumukset ja kunto. Päättötyö. Jalkaterapian koulutusohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu.
5. Wiener-Ogilvie, Sharon 1999: The foot in rheumatoid arthritis. -The foot 9. 169-174.
6. Belt, Eero 1998: Destruction and reconstruction ot peripherial joints in rheumatoid arthritis. Tampere: Academic Dissertation.
7. Dufva, Satu - Tynnilä, Tea 2002: Nivelreumaa sairastavan jalkaongelmien ja jalkojenhoidon yhteys toimintakykyyn. Päättötyö. Jalkaterapian koulutusohjelma. Helsingin ammattikorkeakoulu.
8. Woodburn, J - Helliwell, P. S. 1996: Relation between heel position and the distribution of forefoot plantar pressures and skin callosities in rheumatoid arthritis. -Ann Rheum Dis 55. 806-810.
9. Haslock, Ian - Burrow, J. Gordon 2002: Rheumatic diseases. Teoksessa Lorrimer, Donald - French, Gwen - O'Donnell, Maureen - Burrow, J. Gordon (toim.): Neale's Disorders of the Foot. 6. pianos. Lontoo: Churchill Livingstone. 613-631.
10. Thomson, Colin E. - Campbell, Robert H. - Wood, Allan R. - Rendaal, George C. 2002: Adult foot disorders. . Teoksessa Lorrimer, Donald - French, Gwen - O'Donnell, Maureen - Burrow, J. Gordon (toim.): Neale's Disorders of the Foot. 6. pianos. Lontoo: Churchill Livingstone. 111-179.
11. Cracchiolo, Andrea 1997: Rheumatoid Arthritis. Hindfoot Disease. -Clinical Orthopaedics and Related Research 340. 58-68.
12. Keenan, Mary Ann E. - Peabody, Terrance D. - Gronley, Joanne K. - Perry, Jacquelin 1991: Valgus Deformities of the Feet and Characteristics of Gait in Patients Who Have Rheumatoid Arthritis. -The Journal of Bone and Joint Surgery. 73A (2). 237-247.
13. Hämäläinen, Martti - Leppilahti, Juhana 2002: Reumakirurgia. Teoksessa Leirisalo-Repo, Marjatta, Hämäläinen, Martti - Moilanen, Eeva (toim.): Reumataudit. 3. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim. 559
14. Acker, Didier - Bouysset, Maurice - Guaydier-Souquières, Geneviève - Vial, Denis . Lapeyry-Gros, Francoise 1998: Foot orthoses. Teoksessa: Bouysset, Maurice (toim): Bone and Joint Disorders of the Foot and Ankle: A Rheumatological Approach. Pariisi: Springer. 329 - 340.
15. Williams, Anita 2000: The rheumatoid foot - the essentials. -British Journal of Podiatry 3 (4). 123.
16. Philps, J. W. 1995: The Functional Foot Orthosis. London: Churchill Livingstone. 17 - 23.
17. Landorf, Karl B. - Keenan, Anne-Maree 1999: Efficacy of foot orthoses: what does the literature tell us? -Podiatry Now 2 (10). 331 - 336.
18. Chalmers, Andrew C. - Busby, Catherine - Goyert, Jill - Porter, Barbara - Schulzer, Michael 2000: Metatarsalgia and Rheumatoid Arthritis - A Randomized Single Blind, Sequential Trial Comparing 2 Types of Foot Orthoses and Supportive Shoes. Verkkodokumentti. < http://www.jrheum.com/abstracts/abstracts00!1643.htm >
19. Rendall, G. - Batty, H. 1998: Effectiveness of foot orthoses: a survey of one year of a podiatric orthotic service. -The foot 8. 219 - 222.